Experimenteren met elektroden

Na het succes bij parkinsonpatiënten wordt diepe hersenstimulatie ook onderzocht bij psychiatrische aandoeningen. Kunnen elektroden in het brein helpen bij depressie, tourette, PTSS of anorexia?

Door Nienke Zoetebrood, 1 juni 2019

Voor het eerst in bijna twintig jaar ligt Kim van den Akker volkomen stil. Het metalen frame, dat met vier stalen pinnen aan haar schedel vastzit, drukt haar tegen de operatietafel. Ze kan niet met haar hoofd tegen de operatietafel slaan, of een van de andere tics uitvoeren waar ze normaal gesproken voortdurend last van heeft.

Ze staart naar het plafond terwijl de neurochirurgen van het Maastricht Universitair Medisch Centrum twee gaten boren in haar schedeldak, links en rechts boven haar oren. Laagje voor laagje, totdat het hersenvlies zichtbaar is. Aan de hand van MRI- en CT-scans heeft de neurochirurg op de millimeter nauwkeurig berekend onder welke hoek ze twee elektroden moet inbrengen, 8 centimeter diep in Kims brein.

Diepe hersenstimulatie is precisiewerk, een stuk naar links of rechts en de chirurgen raken een ander deel van de hersenen. Het doelwit van vandaag: de globus pallidus internus, het deel van de hersenen waar Kims hersencircuit is verstoord door het syndroom van Gilles de la Tourette.

DBS (naar Deep Brain Stimulation) verandert hersencircuits in het brein met continue stroomstootjes. ‘Het brein bestaat uit netwerken van cellen die aan elkaar geschakeld zijn en informatie doorgeven van a naar b’, legt neurochirurg Linda Ackermans uit. ‘Soms moet dat snel gaan en soms traag, als een fietsketting waar verschillende versnellingen op staan. Bij tourette staat de versnelling te hoog, waardoor mensen anders gaan bewegen, denken en doen. De stroomstootjes remmen dat af en corrigeren zo de verstoorde hersenfunctie.’

Steeds meer mensen lopen rond met elektroden in het brein, sinds in de jaren tachtig werd ontdekt dat parkinsonpatiënten minder beven wanneer een specifiek deel van hun brein elektrische stroomstootjes krijgt. Bij parkinson werd het een geaccepteerde behandeling, waarna meer bewegingsstoornissen volgden: de zeldzame spierkrampziekte dystonie, essentiële tremor en ernstige epilepsie. Wereldwijd hebben meer dan 160 duizend mensen de behandeling ondergaan.

Het onderzoek naar hersenstimulatie zit in een stroomversnelling. Met elke verbeterde MRI-scanner krijgen neurologen de werking van hersencircuits scherper in beeld. Ook psychiatrische aandoeningen worden onderzocht: van dwangstoornis en tourette tot ernstige chronische depressie, posttraumatische stressstoornis en anorexia nervosa. Zo’n vijfhonderd mensen hebben de behandeling ondergaan.

Het ligt gevoelig, chirurgisch ingrijpen bij psychiatrische aandoeningen. De jaren vijftig en zestig hielpen niet mee met de beeldvorming, zegt neurochirurg Ackermans. Depressie en schizofrenie werden toen behandeld door met een lange ijspriem in de frontale cortex te prikken. ‘De klachten verdwenen, maar de persoonlijkheid van de patiënten ook. Ze zaten als zombies in tehuizen’, zegt ze.

‘Die tijd hebben we gelukkig achter ons gelaten. Maar om nu mensen met een psychiatrische stoornis opnieuw met een operatie te behandelen, daar moet je uiterst voorzichtig mee omgaan.’

Bij Kim begon het toen ze 5 jaar was. Ze moest met haar ogen knipperen. Op haar buik slaan. 1 procent van de kinderen heeft het syndroom van Gilles de la Tourette, de meesten groeien erover heen. Kim niet. Als de ene tic verdween, kwam er een nieuwe voor in de plaats. Na de middelbare school werd het erger: ze begon zichzelf te slaan, moest continu haar keel schrapen en kusjes geven in de lucht. Het vervelendst vond ze het schelden, om de paar minuten k-u-t roepen, de hele dag door.

Tegen de tijd dat ze 25 was, had ze van alles geprobeerd. Medicatie, therapie. Toen ze hoorde dat het ziekenhuis in Maastricht diepe hersenstimulatie uitvoert bij mensen met tourette, besloot ze die kans te grijpen. ‘Liever dat dan altijd die ogen in mijn rug zodra ik de deur uitloop.’

Nadat neurochirurg Ackermans de elektroden in Kims brein heeft ingebracht, trekt ze verlengkabels onder Kims hoofdhuid, achter de oren langs naar beneden tot onder het sleutelbeen. Daar plaatst ze een neurostimulator, een soort pacemaker met batterij die de elektroden continu van stroom voorziet.

Het is niet alsof je meteen ziet: hier moet een lampje van 50 watt in

Twee weken later zet ze stroom op de elektroden. Ze begint met de contactpunten het diepst in Kims brein. Zijn er bijwerkingen? Tintelende armen of benen? Langzaam voert ze de stroom op. Eén volt, twee volt. Ze kan het spanningsveld uitbreiden: bij sommige patiënten is een klein elektrisch veld voldoende, tussen twee contactpuntjes. Bij anderen krijgt een groter deel van het brein elektrische stimulatie, op alle acht punten.

Kim van den Akker kreeg diepe hersenstimulatie.

Kim van den Akker kreeg diepe hersenstimulatie.

Iedere patiënt is een nieuwe zoektocht. ‘Het is niet alsof je meteen ziet: hier moet een lampje van 50 watt in’, zegt Ackermans. Het is laveren tussen een beetje meer stroom, een andere pulsbreedte, een hogere frequentie of juist lagere stroomsterkte. Soms duurt het een jaar voordat zij of de psychiater de best mogelijke instellingen gevonden heeft.

Hoogleraar Rick Schuurman, neurochirurg bij Amsterdam UMC, plaatste bij 25 chronisch depressieve patiënten elektroden in het brein. Schuurman en zijn team richtten zich op de capsula interna, een van de plekken waarvan wetenschappers vermoeden dat depressie in het brein beïnvloedbaar is. Zo’n 15 procent van de mensen met een chronische depressie reageert niet op psychotherapie of medicatie. Een klein deel van hen zou in aanmerking kunnen komen voor de behandeling.

Bij wie het aanslaat, kan DBS een enorm verschil maken. Een jaar nadat de elektroden optimaal ingesteld waren, namen bij tien patiënten de symptomen met meer dan de helft af, bij zes mensen met een kwart. Een aantal voelde zich beter, maar wetenschappelijk gezien niet genoeg om een succes genoemd te worden. Bij een aantal werkte de hersenstimulatie niet. Twee patiënten pleegden suïcide.

‘Het kan zijn dat mensen met een ernstige depressie DBS als laatste redmiddel zien en na een tijd de balans opmaken: als dít niet werkt, is er niets meer. Vooralsnog zien we niet dat suïcide bovenmatig toeneemt in de groep die we behandelen’, zegt Schuurman.

Een overzichtsstudie laat zien dat diepe hersenstimulatie van een specifiek deel van het brein werkt bij 60 tot 70 procent van de chronisch depressieve patiënten. Hun depressieve klachten namen met minstens de helft af. De langetermijneffecten lijken goed: bij wie het werkt, blijft het werken. Schuurman verwacht bij het volgende onderzoek 80 procent van de patiënten te kunnen helpen. ‘We hebben specifieke hersenbanen in zicht. Het zou goed kunnen dat in de komende jaren een doorbraak komt.’

Toch is er altijd een deel van de patiënten bij wie diepe hersenstimulatie niets uithaalt. Of het nu om depressie, tourette of parkinson gaat. Wie dat zijn, is van tevoren niet te voorspellen. Schuurman: ‘Dat is bij ons de puzzel. Moet je accepteren dat je geen succes hebt bij de helft van de mensen?’

‘Je moet niet vergeten dat deze mensen uitbehandeld zijn’, zegt Ackermans van het MUMC. ‘Ieder mens die je kwaliteit van leven kunt teruggeven is mooi.’ Ze heeft alle negentien tourettepatiënten langs zien komen die in Nederland diepe hersenstimulatie ondergaan. Zestien van hen hebben aanzienlijk minder last van tics: minimaal 30 procent tic-reductie, in artsenjargon.

In 2017 beschreven Canadese onderzoekers dat hersenstimulatie kan helpen bij patiënten met ernstige anorexia nervosa. Van de veertien vrouwen die de behandeling afmaakten, hadden zes na een jaar een normaal lichaamsgewicht. Tien patiënten hadden daarnaast minder last van depressies en bij vijf verminderden de stemmingswisselingen en angstgevoelens. Ook in het AMC loopt nu onderzoek naar vier patiënten met anorexia.

‘Anorexia is een ziekte met een hoog sterftecijfer. Als diepe hersenstimulatie een substantiële verbetering biedt, is het onderzoek zeker de moeite waard’, zegt Eric van Furth, directeur eetstoornissen bij GGZ Rivierduinen en hoogleraar psychiatrie aan het LUMC.

Maar: er zijn veel kanttekeningen bij te plaatsen. ‘DBS is een ingrijpende en experimentele behandeling. Patiënten denken snel dat het een wonderbehandeling is, terwijl de effectiviteit bij anorexia nog niet onomstotelijk vaststaat. En er moet altijd goed onderzoek gedaan worden naar de bijwerkingen.’ Een van zijn patiënten kreeg diepe hersenstimulatie, zonder succes.

‘Een direct effect, zoals bij parkinsonpatiënten die meteen stoppen met trillen? Dat zie je bij anorexia nervosa echt niet. Voor zover we weten maakt DBS mensen toegankelijker voor reguliere behandelingen.’

Obesitas wordt ook genoemd als kanshebber voor diepe hersenstimulatie, al is het wetenschappelijke bewijs nog mager. Zo is er het geval van de 19-jarige vrouw met morbide obesitas. Na veertien maanden had de vrouw minder behoefte aan eten en woog ze 138 kilo, in plaats van 151. De enige andere studie naar obesitas had een gemengd resultaat: bij twee mensen werkte het, bij de derde niet.

Maar stel dat het werkt: gaan alle patiënten met obesitas aan de elektroden? ‘Zelfs als het bij 99 procent van de mensen effectief zou zijn, zal het niet op grote schaal gebruikt worden. Omdat de operatie ingrijpend is, en vanwege de kosten’, reageert Van Furth. ‘Een op de drie Amerikanen is te dik’, zegt Schuurman. ‘Je kunt niet eenderde van de bevolking opereren om een eetstoornis op te lossen. Daar is geen beginnen aan.’

Mensen moeten ook geholpen wíllen worden. Vooral bij patiënten met een verslaving blijkt dat lastig. Chinese onderzoekers beschreven onlangs hoe vijf van de acht heroïneverslaafde patiënten na de behandeling meer dan drie jaar clean bleven.

In Nederlands onderzoek kreeg een 47-jarige man die bijna de helft van zijn leven verslaafd was aan heroïne diepe hersenstimulatie. Met 3,5 volt en 180 hertz op de achterste twee contactpunten in zijn brein, stopte de man soms maanden achtereen met zijn drugsgebruik. Veelbelovende resultaten, maar het vervolgonderzoek kwam moeizaam van de grond. Na vier jaar zoeken waren slechts twee verslaafde patiënten gevonden die wilden meewerken.

Het roept de vraag op welke aandoeningen wel en niet geschikt zijn voor diepe hersenstimulatie. Posttraumatische stressstoornis, autisme, schizofrenie? Defensie in de Verenigde Staten investeert al een paar jaar in technieken om getraumatiseerde soldaten te behandelen met diepe hersenstimulatie. Twee veteranen worden behandeld; over een tijdje moeten het er zes worden.

Hoopgevend voor mensen die ondanks intensieve behandelingen ernstige klachten houden, vindt Geert Smid, psychiater bij Centrum ’45 en hoogleraar psychotrauma aan de Universiteit voor Humanistiek. ‘De onderzoeken zijn best positief. De twee onderzochte veteranen hebben minder klachten en kunnen meer sociale activiteiten ondernemen. Maar er moet natuurlijk meer bewijs zijn voordat het in de praktijk kan worden gebruikt.’

‘DBS is alleen een zinvolle overweging bij mensen die vertrouwen hebben in het zorgsysteem’, zegt Smid. En juist dat is moeilijk bij bepaalde groepen met PTSS. ‘De behandeling is moeilijk denkbaar voor sommige vluchtelingen of mensen met bepaalde vormen van jeugdtrauma. Je moet je immers durven overgeven aan artsen, psychiaters en psychologen.’

‘Voor militairen of politieagenten met ernstige en tot dusver onbehandelbare klachten is het wél een interessante behandelmethode om te onderzoeken. Maar het is niet de enige behandelmethode voor patiënten met zeer ernstige PTSS.’

Het was een verschil van dag en nacht. Ik heb zoveel meer rust nu ik leef zonder tics

‘DBS zelf is veilig, dat hebben we zo vaak gedaan bij parkinson’, zegt Ackermans. ‘Ik denk dat juist de stap gezet moet worden naar andere toepassingen, zeker als het een groot maatschappelijk belang dient zoals bij depressie. Maar we moeten het wetenschappelijk onderbouwen en toetsen.’

Belangrijk is wáár in de hersenen je precies moet zijn, zegt Schuurman. Zo vond hij het logisch om bij chronisch depressieve mensen hersenstimulatie van het voorste been van de capsula interna te onderzoeken: eerder onderzoek had laten zien dat mensen met een dwangstoornis minder last kregen van depressie wanneer dat specifieke hersengedeelte werd gestimuleerd.

‘Maar hersenstimulatie bij schizofrenie, waarover ook gesproken wordt? Dat gaat niet gebeuren’, zegt Schuurman. ‘Niet zolang we niet een of twee specifieke hersencircuits in beeld hebben waar de symptomen vandaan komen.’ Hetzelfde geldt voor autisme: zolang er geen specifiek hersengedeelte in beeld is, ziet hij voor DBS geen aanknopingspunt.

‘Je hoort bij ziektebeelden die heel moeilijk te behandelen zijn in de media snel: laten we dat met hersenstimulatie oplossen. Maar we moeten oppassen dat we niet in een hype terechtkomen’, zegt Schuurman. ‘Dat staat ver af van de werkelijkheid, hoe we op kousenvoeten dingen proberen aan te passen. Hersenstimulatie is nog steeds een tamelijk grove manier om veranderingen in de hersenen aan te brengen. Het is niet dat we aan een knop draaien en in één keer alle symptomen weg zijn.’

Kim van den Akker merkte het direct toen de elektroden in haar brein onder stroom gezet werden. ‘Een verschil van dag en nacht’, zegt ze. Ze zit in de kantine van het Universitair Medisch Centrum Maastricht, negen jaar na de operatie. Zodra de stroom erop ging, stopten vrijwel al haar tics. Ze sloeg niet meer met haar hoofd tegen haar schouder, het mondtrekken verdween. Na een paar weken met de elektroden floepte ze er nog maar één of twee keer per dag een scheldwoord uit. Voor het eerst in meer dan tien jaar ging ze naar de bioscoop.

De tics komen alleen terug als ze met haar afstandsbediening de elektroden uitzet. Of wanneer de batterij opraakt, zoals nu. Dan begint ze weer met haar mond te trekken, met haar voet te tikken. ‘Als hij naar 2.2 volt zakt, schakelt de stimulator helemaal uit.’ Vreemd vindt ze het niet meer, dat haar gedrag direct beïnvloed wordt door de elektroden in haar brein.

Linda Ackermans: ‘Bij iemand die geen kop thee meer kan vasthouden vanwege parkinson vinden we het heel normaal om het beven weg te nemen. Waarom zou dat anders zijn bij iemand die een psychiatrische stoornis heeft?’

‘Natuurlijk verander je met deze behandeling hoe iemand zich voelt’, zegt Rick Schuurman. ‘Maar we proberen mensen niet gelukkiger te maken. We halen de stemmingsproblemen weg, in het geval van depressie. Dat mensen daar vrolijker van worden, dat kan. Het is niet ons doel.’

Het is een van de redenen waarom hij goed oplet dat depressieve patiënten niet opeens extreem blij worden. Hypomanie is een veelvoorkomende bijwerking bij depressieve patiënten, als de contactpunten niet optimaal ingesteld zijn. ‘We moeten altijd zorgen dat de effecten binnen een normale bandbreedte blijven.’

Kims voltage is een paar jaar na de operatie opgehoogd naar 6.5 volt. Dat vreet stroom: waar de batterij van de hersenstimulator bij de meeste mensen drie tot zes jaar meegaat, moet die van haar ieder half jaar vervangen worden. De neurostimulator werd al met een verlengsnoer van onder haar sleutelbeen naar haar buik verplaatst, zodat dezelfde wond niet steeds geopend werd. ‘Ik heb zoveel meer rust nu ik leef zonder tics. Desnoods zetten ze de hersenstimulator hierna in m’n bil.’

STIMULATIE TEGEN OORSUIZEN

Een schelle piep of gekmakend geruis. Eén op de vijftig mensen heeft er zoveel last van dat ze minder goed functioneren: oorsuizen, ofwel tinnitus. Als het aan neuroloog en klinisch neurofysioloog Mark Janssen van Maastricht UMC ligt, worden ook zij binnenkort geholpen met elektroden in het brein.

Er is absoluut vraag naar, weet hij uit vragenlijsten: twee op de vijf mensen met ernstig oorsuizen zou diepe hersenstimulatie willen ondergaan.

Hij begint dit jaar een experimenteel onderzoek, samen met KNO-arts Jasper Smit. Het gaat om een kleine groep patiënten bij wie geen enkele behandeling werkte. Ze onderzoeken een hersengebied dat tot nu toe alleen bij ratten getest is, het gehoorgebied van de thalamus. Mensen die getergd worden door oorsuizen zullen nog even geduld moeten hebben: ‘Voordat we conclusies kunnen trekken, zijn we vijf jaar verder.’

Bron: de Volkskrant.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.