Ouderenzorg 3.0; waar gaat het nu eigenlijk echt over?

Door Frank van Putten,. 2 maart 2018

Om de vraagstukken uit de langdurige verpleeghuiszorg van vandaag beter te kunnen begrijpen is het belangrijk om ze te bekijken vanuit een historisch perspectief. Terugkijkend in de tijd worden er een aantal fasen zichtbaar waarin de zorg steeds een andere betekenis krijgt. Die betekenis sluit aan bij de denkbeelden en overtuigingen uit die tijd en deze zijn weer gekoppeld aan een aantal belangrijke maatschappelijke, economische en politieke ontwikkelingen uit dezelfde periode. Daarbij is het belangrijk te erkennen dat de ontwikkeling van zorgmodellen, instrumenten en methoden niet los kan worden gezien van het tijdsbeeld waarin deze zijn ontstaan. Onderstaand figuur geeft een beeld van deze veranderende betekenis van zorg in een tijdslijn. Het is niet bedoeld als wetenschap maar meer als een “kijkdoos” met drie tijdvensters die kunnen helpen om de grote veranderingen in het denken over zorg te kunnen herkennen. Het is ook geen aanklacht op de manier waarop het vroeger ging maar juist een uitnodiging om de veranderingen in de ouderzorg door een andere bril te bekijken en daarmee te zoeken naar nieuwe wegen. Wegen die meer recht doen aan het menselijk perspectief.

In dit figuur is zorgvenster weergegeven in de vorm van een groeicurve waarin een verstoring of crisis leidt tot afbreuk van het systeem of tot het ontstaan van een nieuwe groeicurve.

Ouderenzorg 1.0; ziekenzorg uit barmhartigheid

Na de Tweede Wereldoorlog zijn verpleeghuizen ontstaan. Voor de oorlog was de zorg het domein van naastenliefde en barmhartigheid vanuit een diepgewortelde geloofsovertuiging onder leiding van nonnen en paters. Het waren charitatieve instellingen waarbij mensen zich ontfermden over het lot van de zwakkeren en de zieken. Ook na de oorlog bleef de zorg sterk georiënteerd op normen en waarden vanuit de kerk en politiek en gericht op het grotere geheel. Het was een tijdperk van maatschappelijke saamhorigheid als reactie op de oorlog. Door woningnood ontstonden er bejaardenhuizen. Verpleeghuizen ontwikkelden zich naar het model van het ziekenhuis, waarin gezondheid centraal stond en de bewoner werd gezien en behandeld 3als een patiënt. De zeggenschap over de zorg en de manier van werken lagen volledig bij de arts als expert waarop de patiënt geen invloed had. Dat waren logische gevolgen van de maatschappelijke situatie waarin het verschil in kennis tussen de gestudeerde artsen en de werkende klasse enorm was. In dit tijdsbeeld had het woord gezondheid een volstrekt andere betekenis. Alles stond in het teken van “niet ziek zijn” zodat er gewerkt kon worden om een bestaan op te bouwen. Het woord “zorg” betekende dan ook “ziekenzorg”.   

In de periode na de oorlog waren er enorme problemen in de samenleving. Er was een tekort aan woonruimte, een tekort aan arbeidskrachten en er waren grote uitdagingen in het herstellen van de economie. Voor de oorlog was het normaal dat ouderen bij hun kinderen bleven wonen en was de zorg voor ouders en familie vrijwel vanzelfsprekend. Na de oorlog veranderde dat. In de wederopbouw moesten mannen en vrouwen gaan werken om rond te komen. Er kwam een babyboom in een periode van woningnood. In dat tijdsbeeld ontstonden verpleeghuizen als oplossing voor de zorg voor kwetsbare ouderen in de maatschappij. Ouderen konden niet langer worden opgenomen in hun eigen sociale netwerk door te kleine en onvoldoende huizen en doordat mannen en vrouwen hard aan het werk moest in wederopbouw van het land. Er ontstond een overbelasting van ziekenhuizen. Met de ontdekking en het gebruik van antibiotica aan het eind van de tweede wereldoorlog kon Tuberculose worden genezen en konden TBC klinieken worden ingezet voor de opvang van ouderen. Zo ontstonden de verpleeghuizen.

Mensen gingen werken in de verpleging als een roeping om te zorgen voor de ander. De medewerkers richtten zich op persoonlijke verzorging, verpleging en medisch handelen waarbij alle facetten uit het gewone dagelijkse leven werden overgenomen. De familie of partner droeg die zorg over aan het instituut, hoefde zelf niets meer te doen en kwam op bezoek. Het systeem was gemaakt om de zorg volledig over te kunnen nemen en daardoor was de inzet van familieleden of vrijwilligers niet nodig. Net zoals in het ziekenhuis. In essentie bestond de zorg in dit tijdsvenster uit het verzorgen van kwetsbare ouderen zodat ze minder belemmerd werden door hun beperking en in een veilige omgeving zichzelf niet konden verwonden. Verpleeghuizen ontwikkelden zich tot instituten waarin mensen werden beschermd tegen het dagelijkse leven. Daarin leerden we steeds beter om zaken als schoonmaak, inkoop en eten optimaal te organiseren “achter de schermen” in speciale afdelingen zoals bijvoorbeeld de keuken of de wasserij op basis van kennis en ervaring die was opgedaan in ziekenhuizen. Zo leerden we werken volgens een vaste dagstructuur waarin alle onderdelen van slapen, wassen, eten, drinken en plassen een vaste plaats hadden gekregen. Deze structuur, met alle daarbij behorende logistieke processen, werd leidend en de patiënt werd hier zo goed mogelijk ingepast.

“een volstrekt lege dag als resultaat van zorg 1.0”

Door zoveel mogelijk zorg weg te nemen uit barmhartigheid en alle taken uit het dagelijks leven zo optimaal mogelijk te faciliteren uit efficiëntie oogpunt, was het resultaat van deze zorg dat er voor de mensen die er verbleven, en toen nog “patiënten” werden genoemd, alleen nog een volstrekt lege dag overbleef. Dat was ook het tijdsbeeld van “goede zorg” voor mensen die hun hele leven al hard hadden gewerkt. Zorgen dat ze niets meer hoefden te doen. Daarmee creëerden we onbewust een omgeving van leegte en passiviteit voor kwetsbare ouderen waardoor het patroon van een ziektebeeld als Alzheimer alleen maar werd versterkt of versneld. Als er niets meer is om betrokken bij te zijn en er een omgeving overblijft zonder stimuli, dan wordt een mens depressief, boos of valt in slaap.

Mensen hebben ankers waarmee we ons veilig voelen in onze omgeving en onze context kunnen duiden. Wij kennen elkaar en kennen onze omgeving en daardoor wordt het veilig. Als je gaat dementeren raak je steeds meer van deze ankers kwijt. Juist de ankers van het normale dagelijkse leven zoals boodschapjes doen, stofzuigen, stofdoekje, plumeau, de geur van een bal gehakt, maar ook de bekende gezichten, vriendschappen, kaartclubje, zorgen ervoor dat mensen verbonden, betrokken en veilig blijven maar ook dat ze actief en in beweging blijven. Wij hebben in het verpleeghuis veel van deze ankers weggehaald. Zelfs het oprollen van panty’s en het opvouwen van het wasgoed hebben we geprofessionaliseerd. 

Het anker van het doen van de was, of zelfs maar het kunnen ruiken van de schone was is weggenomen. En ook al kun je dat misschien niet meer zelf, als er iemand naast je zit die dat doet en waar je die verbinding en verankering wel mee hebt, dan werkt dat ook als een anker. Maar wij hebben dat weggeorganiseerd, ergens in de kelder of bij een extern bedrijf. Daarmee ontneem je mensen die ankers en de veiligheid die dat brengt. Er ontstaat een onveiligheid van het onbekende. Een gebrek aan kleine dagelijkse prikkels en mensen glijden af in een leegte. Een leegte waardoor passiviteit ontstaat en waarin je alleen nog maar kunt wachten totdat je doodgaat. En waarbij de zorg voelt als liefdevol wachten tot je doodgaat.

Ouderenzorg 2.0: zorg als industrie

In de jaren 70 kwamen een aantal maatschappelijke verschuivingen samen. Door de groeiende welvaart, nieuwe technologie en de opkomst van media ontstond er veel meer aandacht voor de eigen wensen en behoeften van het individu. Ook in de zorg is deze herwaardering van identiteit en medezeggenschap duidelijk zichtbaar en bracht een fundamentele verandering in onze kijk op zorg. Kwetsbare ouderen werden voortaan niet meer gezien als patiënten maar als “bewoners”. De ziekte was weliswaar nog steeds leidend maar er ontstond steeds meer ruimte en erkenning voor de mens achter de ziekte en voor de behoeften en verlangens van deze mens. Het zeggenschap over behandeling en manier van werken lag niet meer bij de allesbepalende arts maar er ontstonden multidisciplinaire teams waarin meerdere specialisten samen het beleid bepaalden. Bewoners kregen ook meer invloed in de vorm van cliëntenraden die een stem hadden in de keuzes van de organisatie. Het was een tijdperk waarin het individualisme steeds sterker werd vanuit de overtuiging dat ieder mens het recht heeft om zijn leven zelf in te vullen en zich daarin niets laat opdringen. De mondige en kritische consument bracht grote veranderingen in onze houding ten opzichte van politiek, onderwijs en overheid. En ook in de zorg werd meer transparantie in kosten en kwaliteit afgedwongen.     

Veel zorginstellingen kozen een groeiscenario middels fusies als antwoord op de roep om meer transparantie in kwaliteit en kosten. Daarbij bleef de zorg gericht op het zoveel mogelijk overnemen van de zorgtaken waarbij het facilitaire denken vanuit ziekenhuizen ook werd overgenomen in de ouderenzorg. Door de groei en fusies ontstonden steeds grotere zorginstellingen waarin facilitaire diensten steeds beter werden in het zo efficiënt mogelijk ondersteunen van wonen, eten, schoonmaken, inkopen en beveiligen met hoge volumes op één locatie. Op deze manier werd elk onderdeel van zorg beschouwd en ingericht als een eigen specialisme. De vaste dagstructuur uit zorg 1.0 werd logistiek nog strakker georganiseerd om verwerking op hoog volume mogelijk te maken. In de ochtend volgden alle afdelingen de vaste patronen van wakker maken, verzorgen en aankleden. Om 10.00 uur werden de afdelingen voorzien van teruggekoelde maaltijden in grote karren die, met kar en al – in speciale ovens werden warm gemaakt om vervolgens om 1200 uur precies te kunnen eten. Het logistieke proces was voor 100% leidend in het dag patroon van de bewoners waarbij er niet kon werd afgeweken opdat alle processen nu eenmaal zo waren ingericht. Als gevolg van de groei in omvang en kosten werd het efficiëntie denken ook toegepast in de primaire zorgtaken om kwaliteit en kosten beter beheersbaar te maken. Overheid, verzekeraars en zorginstellingen ontwikkelden normeringen voor zorgcapaciteit die werden opgebouwd uit losse componenten en werden toegepast in standaard rekenformules voor indicering met bijbehorende capaciteit.

De betekenis van het woord “zorg” verschuift waarbij het begrip welzijn van de bewoner hieraan wordt toegevoegd. Naast verzorging en veiligheid kwam er meer aandacht voor het veraangenamen van het leven. We noemen voortaan zorg en welzijn in een adem. Maar toch blijft het in de praktijk gescheiden. Er zijn medewerkers zorg en er zijn medewerkers welzijn en dat zijn niet dezelfde mensen. In dat kader groeit activiteitenbegeleiding uit als een apart vakgebied met speciale medewerkers, methoden en middelen met als doel om de lege dag te gaan vullen. Vanuit het denken in specialisaties worden vormen van dagbesteding ontworpen waarbij vooraf bedachte activiteiten op verschillende thema’s worden ingepast in de bestaande vaste dagstructuur. Familieleden en vrijwilligers worden gevraagd om hier en daar te helpen bij klusjes of bij de activiteiten van de dagbesteding. Vanuit het vakgebied van facilitymanagement werd eten als een belevenis gezien waarbij concepten vanuit gastvrijheid werden ingezet om het leven te veraangenamen. En op deze manier hebben we het begrip Welzijn ook zorgvuldig geïnstitutionaliseerd.

“In zorg 2.0 hebben we de lege dag gevuld”

Ook hier werden bewoners en hun naasten “ingepast” in het bestaande patroon van een verpleeghuis. Daardoor mochten ze de dingen die ze thuis altijd nog zelf deden nu niet meer doen. Even stofzuigen, de was opruimen, een stofdoek pakken of de koffie inschenken. Alles werd voor ze gedaan en het was ook niet de bedoeling om dat nog zelf te blijven doen. In plaats daarvan werd een vaste nieuwe structuur aangeboden waarin, op een kunstmatige manier – activiteiten werden aangeboden als vorm van dagbesteding. In korte tijd werden alle normale gebruikelijke onderdelen uit de eigen leefpatronen weggeorganiseerd en vervangen door georganiseerde vormen van dagbesteding. Daarbij ontstonden heel veel ongeschreven regels waarvan niemand meer weet door wie ze ooit verzonnen zijn. Uiteindelijk hebben we, zowel als zorgverlener én als cliënt, een vorm van hospitalisatie laten ontstaan waarin we ons anders zijn gaan gedragen. Een overmatig hulpaanbod vanuit een groot zorghart creëerde een steeds grotere afhankelijkheid en aangeleerde hulpeloosheid bij bewoners en een zelfgecreëerde werkdruk bij de zorgteams. 

Ouderenzorg 3.0. Van zorg naar zorgzaamheid

De groei van zorg 2.0 komt tot stilstand door twee belangrijke ontwikkelingen. Allereerst omdat de professioneel gefragmenteerde zorg onbetaalbaar is geworden. Het aantal mensen dat wij in onze samenleving als ziek of kwetsbaar en hulpbehoevend definiëren neemt alleen maar toe terwijl de totale beroepsbevolking gelijk blijft. Daarbij komen we ook tot het inzicht dat zorg 2.0 niet leidt tot een betekenisvol leven maar we, door het vergaand reguleren en protocolleren van zorg, een onleefbare en onwerkbare werkelijkheid hebben gecreëerd waarin er geen ruimte is voor het individu. Niet voor de bewoner en ook niet voor de zorgprofessional. Als gevolg daarvan groeit het besef van de noodzaak tot dereguleren en ont-institutionaliseren van de zorg en het herstellen van de verbindingen tussen mensen. In de ouderenzorg ontstaat steeds meer behoefte om terug te gaan naar “de bedoeling” van ouderenzorg. Deze behoefte kan worden gezien als de professionele zoektocht naar meer betekenis voor de zorgmedewerker en naar een “normaal” leven voor de bewoners en hun naasten. Een leven waarin eigenwaarde en de “normale” rollen en relaties zo lang mogelijk behouden blijven. Naast een groeiende overtuiging van hoe het niet moet, groeit ook de behoefte aan een nieuwe vorm van maatschappelijke betrokkenheid en nieuwe solidariteit als antwoord op de periode van maatschappelijk individualisme. Met de explosie van connectiviteit en de invloed van de nieuwe sociale media worden missstanden in allerlei sectoren steeds sneller en openbaar aan de kaak gesteld. De kredietcrisis was een belangrijk keerpunt dat de vestrekkende gevolgen van een geïndividualiseerde samenleving blootlegde waarin mensen schaamteloos werden beroofd vanuit pure hebzucht.

Als tegenbeweging zien we een nieuwe zoektocht ontstaan naar een meer betekenisvolle samenleving. Maatschappelijke participatie, samenredzaamheid en nieuwe solidariteit zijn woorden die steeds meer opduiken in de visie en aanpak van overheid, partijprogramma’s, scholen en organisaties. Uit talrijke maatschappelijke ontwikkelingen blijkt het latente verlangen naar meer verbinding tussen mensen, naar het samen zijn. In de kern zijn mensen sociale dieren die betekenis afleiden uit de relaties met anderen en uiteindelijk niet gelukkig worden door zich alleen te richten op de eigen behoeften.

In 2014 introduceerde Machteld Huber het concept positieve gezondheid. Daarin wordt gezondheid niet meer gezien als de af- of aanwezigheid van ziekte, maar als het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale levensuitdagingen om te gaan en zoveel mogelijk eigen regie te voeren. Gezondheid is dus niet langer meer strikt het domein van de zorgprofessionals, maar van ons allemaal. Ook in de zorg is deze kanteling zichtbaar waarbij het woord “zorg” nieuwe betekenis krijgt. Vanuit Zorg 2.0 wordt het nog steeds gedefinieerd als liefderijke bezorgdheid in de vorm van bewaking en verzorging van gezondheid. Van Dale omschrijft die betekenis dan ook als “bemoeienis”. Aansluitend op de erkenning van positieve gezondheid herdefiniëren we die oude term “zorg” steeds meer als een synoniem “helpen”. Mensen helpen om zo zelfstandig mogelijk een zelfstandig leven te kunnen leiden met waardering, erkenning en zelfrespect, ondanks de fysieke, emotionele en sociale levensuitdagingen.

“Gezondheid is dus niet langer meer strikt het domein van de zorgprofessionals, maar van ons allemaal.”

Helpen zonder bemoeienis betekent dat we de mens als een volledig mens zien en erkennen dat ieder mens zelfstandig is. Helpen is daarin vanzelfsprekend verbonden met de naasten uit je directe omgeving zoals partner, kinderen of vrienden en mensen in de buurt. Dat zijn de mensen die je kennen en waar je vertrouwen in hebt. Zorgprofessionals kunnen, aanvullend daarop, wel ondersteunen maar hebben een beperkte rol. Zij participeren alleen daar waar dat gewenst of nodig is, in het leven van mensen. Ten opzichte van het eigen netwerk zijn dit immers slechts vriendelijke vreemden met specifieke kennis. Helpen is daarin ook verbonden met je eigen vertrouwde omgeving, in je eigen dagelijkse leven. Helpen doe je zoveel mogelijk aan en in huis, als onderdeel van het gewone leven en niet in een vreemde omgeving of in een kunstmatige praktijk van hulpverleners, waar we mensvreemde woorden als “familieparticipatie” gebruiken.

In de kern wordt in zorg 3.0 dus de mens in de ouderenzorg weer leidend boven de ziekte. Vanuit deze visie ontstaat er in zorginstellingen steeds meer aandacht voor het teruggeven of laten behouden van het eigen (dagelijkse) leven van mensen wanneer ze verhuizen naar een zorgomgeving. Een leven waarin de eigen keuzes, gewoonten en leefpatronen hetzelfde blijven en waarin ook de eigen relaties en contacten vanzelfsprekend in stand blijven. Zorginstellingen worden steeds meer omgevingen waar families de gelegenheid hebben om een stukje van hun eigen dagelijkse leven naar te verplaatsen wanneer het ze niet meer lukt om dat voor partner, vader of moeder in de eigen omgeving vol te houden. Daarin ben je geen gast of klant maar leef je in je eigen leven. Daarin zijn het de dagelijkse woonactiviteiten die de dag vullen, zoals mensen dat thuis ook gewoon vinden. Daarin blijven zij zelf hun dag bepalen zonder beperkingen vanuit regels en protocollen en blijf je zelf bepalen wat er met je gebeurt, samen met je naasten.

Om deze nieuwe visie op zorg te kunnen realiseren zullen de zorginstellingen zichzelf grondig moeten heruitvinden. Het worden veel meer centra in een lokale gemeenschap waar mensen elkaar helpen waarbij de klassieke indeling in hokjes als ouderenzorg, kinderopvang, buurtverenigingen of huishoudelijke hulp vervaagt. Technologische en maatschappelijke ontwikkelingen veranderen onze kijk op “patiënten” in allerlei onderdelen van de samenleving. Door breed in de samenleving te kijken naar de capaciteiten in plaats van naar de tekortkomingen van mensen komt er een enorm ondersteuningspotentieel beschikbaar waarbij niemand meer langs de zijlijn van de maatschappij hoeft te staan. Mensen met verschillende talenten helpen elkaar en blijven van betekenis in de lokale gemeenschap. Daarin zijn zorginstellingen verbonden met het dagelijks leven waarbij allerlei groepen elkaar helpen. Zorgprofessionals hebben hierbij nog slechts een ondersteunende rol. Natuurlijk blijft de vakkennis van de zorgprofessional belangrijk bij het omgaan met specifieke zorgbehoeften maar zonder daarbij de zorgzaamheid in een lokale gemeenschap te verstoren of over te nemen.

De vraag is zelfs of dit wel mogelijk is binnen het huidige denken in zorginstituten met vaste regels en structuren die, ondanks de oprechte goede bedoelingen van zorgprofessionals, moeilijk loskomen van hun moderne vormen van georganiseerde bemoeienis. Zolang we kwetsbare ouderen blijven verzamelen in aparte centra, verstoren we in feite de kracht van een lokale gemeenschap. Wanneer je tweehonderd oudere mensen met allemaal dezelfde hulpvraag bij elkaar in een gebouw laat wonen, kunnen ze elkaar niet helpen. Op deze manier hebben we veel meer groepen gecreëerd die, om welke reden dan ook, op afstand zijn gezet van de lokale samenleving. Mensen die we indelen op een beperking en die niet erkend worden op hun talenten, hun kennis en hun behoefte om betekenisvol te zijn. Door mengvormen in woonsituaties te creëren in een gemeenschap kunnen de talenten en mogelijkheden van de ene mens, het antwoord zijn op de vraag van de ander. En andersom. Zo kunnen we langzaam de maatschappelijke verbinding tussen mensen en groepen herstellen die we de afgelopen vijftig jaar zijn kwijtgeraakt. Daarvoor is het nodig dat we stoppen met zorg te zien en te beschouwen als een industrie met verdienmodellen. In plaats daarvan moeten we helpen om de zorgzaamheid in elke lokale gemeenschap te herstellen en, waar nodig, te ondersteunen met professionals. En praten we dan over Zorg 4.0 of is dat Samenleving 4.0? 

Frank van Putten en René Verweijmeren, februari 2018

Bron: LinkedIn.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s

Deze site gebruikt Akismet om spam te bestrijden. Ontdek hoe de data van je reactie verwerkt wordt.